차봉수 연세의대 교수

국내 당뇨병 발생 경향이 달라지고 있다. 비교적 젊은 나이에 발병해 유병 기간이 늘어나고 비만 당뇨환자가 점점 많아지는 추세다. 고령화로 인해 노인 환자가 증가하고 있다.

70세 이상 노인 5명 가운데 1명이 당뇨병 환자다. 노인 당뇨병 환자는 노화에 따른 생리적 변화와 오랜 유병기간, 기저 질환 등을 고려해야 하는 만큼 치료가 까다롭다.

치료가 까다로운 노인 당뇨병 환자의 증가와 다양한 당뇨병 치료제의 출시에 따라 환자별 맞춤치료 경향도 강해지고 있다.

차봉수 연세의대 교수(세브란스병원 당뇨병센터장)를 최근 만나 노인 당뇨병 환자 진료패턴과 최근 몇년 동안 국내 당뇨병 질환치료를 주도하고 있는 DPP-4 억제제의 치료경향 등을 들어봤다.

노인 당뇨병 환자가 증가하고 있다. 당뇨병 치료전략도 과거와 다르게 변화할 것으로 보인다.

당뇨병 치료경향이 달라지고 있지만 당뇨병 치료에 가장 중요한 것은 여전히 조기 진단과 적극적인 치료다. 혈당과 혈압과 같은 수치화된 기준만 고려하는 것이 아니라, 환자 의 다양한 특성을 고려해 치료하는 추세다.

환자 맞춤별 치료가 가능할 수 있는 이유는 다양한 치료제 출시 탓이다. 평균수명이 증가한데 따라 노인 당뇨병 환자가 많아지고 있는데 고령의 노인 당뇨병 환자들은 노화에 따른 신장 기능 저하를 고려해 진료해야 한다.

2012년 통계를 살펴보면 70세 이상 노인의 5명 중 1명은 당뇨병 환자다. 연령이 높아질수록 국내 당뇨병 유병률이 증가하는 것으로 나타났다. 실제로 개원내과를 방문하는 환자의 평균 나이가 65세라고 한다.

노인 당뇨병 환자의 주된 합병증은 어떤 것이 있나?

당뇨병 합병증 패턴이 변화하고 있다. 과거 대표적인 고혈당 합병증은 당뇨병성 망막증이었으나 최근에는 환자 수가 줄어들고 있다. 오히려 망막증보다는 신장을 관리하는 것이 매우 중요하다. 나이를 먹는다고 망막에 있는 모세혈관은 망가지지 않지만 신장의 기능은 저하되기 때문이다. 기본적으로 65세 이상 노인 환자는 신장 기능이 저하됐다는 것을 염두하고 치료해야 한다.

노인 당뇨병 환자는 신장 관리가 중요하다. 그런 면에서 DPP-4 억제제 베링거인겔하임 '트라젠타'가 주목받고 있다.

DPP-4 억제제를 포함한 많은 약제들은 신장으로 배설되기 때문에, 신장 기능에 따라 용량 조절이나 추가적인 모니터링이 필요하다. 그러나 트라젠타는 주로 담즙과 장을 통해 배설된다. 신장 손상 또는 다른 요인으로 인한 용량 조절이나 모니터링을 할 필요가 없어 좋은 치료옵션이 된다. 안전성을 고려해야 하는 노인 환자 치료에서 임상을 통해 확인된 안전성 결과는 실제 진료 환경에서 치료제 선택을 할때 중요한 기준이 된다.

최근 <란셋>에 실린 70세 이상 노인 환자를 대상으로 진행된 트라젠타 임상결과를 보면, 연령이나 신장 손상 여부, 유병기간에 관계없이 체중 증가를 유발하지 않으면서 효과적으로 혈당을 조절하는 것으로 나타났다. 이 연구 대상자가 당뇨병 유병기간이 길고 신장기능이 떨어져 있으며 기저 인슐린을 포함한 여러치료를 받고 있는 70세 이상 고령 환자라는 점에서 의미가 있다고 본다.

노인 당뇨병 환자는 신장기능 저하 뿐 아니라 저혈당 발생률과 위험도가 높은 것으로 알려져 있다. 저혈당을 유발하는 대표적인 요인에는 어떤 것이 있나? DPP-4 억제제를 사용하면 저혈당에 대한 위험은 없나?

노인 당뇨병 환자의 경우 저혈당 발생위험이 높기 때문에 주의해서 치료해야 한다. 특히, 노인 당뇨병 환자의 저혈당 증상은 젊은 사람에 비해 인지하기 어렵고 저혈당이 발생하면 회복이 매우 늦어 위험하다. 치료제 부작용으로 저혈당이 나타난다는 것은 치료제의 기능이 지나치게 발현됐다고 볼 수 있다. DPP-4 억제제는 저혈당에 대한 안전성을 입증해 비교적 저혈당 위험에서 자유롭다.

DPP-4 억제제의 심혈관계 안전성은 어떤가?

DPP-4 억제제의 심혈관계 안전성은 여러 임상결과 확인됐다. 트라젠타의 경우 미국당뇨병학회가 지난해 심혈관계 안전성에 대한 메타분석 결과를 발표한 바 있다. 트라젠타의 경우 6000명을 대상으로 기존 당뇨병 치료제와 비교해 심혈관계 안전성을 살펴보는 임상시험과 8000명을 대상으로 위약 대비 심혈관계 및 신기능 관련 안전성을 비교하는 임상시험 두 가지가 진행되고 있다. 물론 이미 트라젠타의 안전성은 검증됐지만 두 임상시험 결과가 추가로 나오면 의료진의 신뢰도가 더 높아질 것이다.

최근 6번째의 DPP-4 억제제가 출시됐다. 트라젠타는 4번째로 비교적 늦게 출시됐지만 원외처방 1~2위를 차지할 정도로 높은 시장점유율을 보이고 있다.

트라젠타가 높은 시장 점유율을 보이는 이유는 대규모 임상시험을 통해 검증된 데이터와 전문가의 의견들이 중요했다고 본다. 특히 다른 DPP-4 억제제와 다르게 약물이 담즙과 장을 통해 배설돼 신장 기능에 따라 용량조절이나 추가적인 모니터링이 필요 없다는 점이 매력적이었다고 볼 수 있다. 개원가 역시 트라젠타의 효능과 안전성에 대한 임상시험 데이터가 어필됐던 것으로 생각한다.

최근 주목받고 있는 새로운 당뇨병 치료제 SGLT-2 억제제의 전망은 어떻게 보나?

90년대 초반 한국의 비만 당뇨환자는 전체 당뇨환자의 3분의 1 수준이었지만 최근에는 비만을 포함한 과체중 환자비율이 전체 환자의 75%를 넘어섰다. 환자의 발생패턴이 변화하는 지금 시점에서 체중감소 효과를 가진 SGLT-2 억제제는 의료진들에게서 좋은 반응을 얻을 것이라고 본다.